Комплект из множества мутаций

– Плохие новости, Магомед Османович: новый штамм COVID-19, который заразнее, чем предыдущие, отличается большим числом мутаций. Неужели пандемии не будет конца-края?

– Пока причин для оптимизма, к сожалению, мало, в первую очередь из-за таких вот тревожных сигналов. Новый штамм SARS-CoV-2, выявленный в Южной Африке, вызывает опасения из-за беспрецедентно большого количества мутаций. Их около 50, при этом 32 находятся в гене S-белка, то есть «шипа» SARS-CoV-2, который распознает клетки-хозяева и является основной мишенью иммунных ответов организма. Специалисты знают, что новые опасные штаммы с одним или несколькими «боевыми» мутациями появляются чаще там, где вакцинированных много, в результате повышения давления отбора на вирус. Это происходит в популяциях. А комплект из множества мутаций, который мы видим и у омикрона, формируется скорее внутри организма больного с подавленным иммунитетом либо с хроническим течением COVID-19.

Требуются дополнительные исследования – как эволюционные, так и медицинского характера. Необходимо актуализировать проблему хронического ковида, а сегодня о нем мало кто говорит. В этом случае следует поменять и тактику, и стратегию борьбы с вирусом, требующих разработки отдельных клинических рекомендаций. Резервуарами ускоренной эволюции вируса (хотите, назовите их «ковид-реакторами», «инкубаторами») также выступают люди с подавленным иммунитетом. Это прежде всего, онкобольные, больные с ВИЧ, с аутоиммунными заболеваниями.

– Похоже, вы были правы, когда говорили, что ничего хорошего эпидситуация в целом и поведение людей, в частности, не предвещают…

– Безграмотность у населения, как бы обидно ни звучало, высокая. Пока всякие актёры и блогеры говорят о медицине «правду», так и будем жить.

– В России в отличие от ряда других стран не обнаружили новый штамм COVID-19, заявили в Роспотребнадзоре. Если честно, это нисколько не обнадеживает, скорее наоборот – настораживает. А что вы думаете на этот счет?

– Не обнаружили вовсе не означает, что в России его нет. Возможно, нет того варианта, что в ЮАР, но ничего же не мешает и у нас превратиться дельте в какую-нибудь эпсилон или зетту. Темпы вакцинации в стране комфортные для эволюционирования коронавируса. Я думаю, нужно просто принять ситуацию: наша жизнь стала менее безопасной, повысились риски. Такое отношение позволит нам переключиться на решение реальных проблем – как подготовить, перегруппировать системы здравоохранения, например. Люди начинают не столько бояться умереть от вируса, сколько бояться, что их снова закроют, что их бизнес разорится…

Если больным будет угрожать строгая изоляция на месяцы вперед, многие из них сделают всё возможное, чтобы про них никогда не узнали, что они заражены. Особенно в регионах, где условия в стационарах не самые комфортные. В результате может получиться так, что строгий контроль над частью больных обернется полным отсутствием информации об остальных. Пока все варианты коронавируса худо-бедно вызывают перекрестный иммунитет друг к другу, они сидят в одной экологической нише и в соответствии с принципом Гаузе долго сосуществовать не могут: если дельты становится больше, то альфе от этого плохо, поскольку дельта вызывает иммунитет против нее, и она вымирает. Или наоборот. В любом случае мы имеем двух медведей в одной берлоге. Но если омикрон не боится иммунитета к дельте, то, скорее всего, и дельта не боится иммунитета к омикрону. В результате вполне возможно видообразование. Тогда нас ждет сразу два ковида – ковид-дельта и ковид-омикрон – и прививаться от них придётся разными вакцинами. И они будут эволюционировать независимо – каждый на своем адаптивном ландшафте. Один, к примеру, к меньшей вирулентности, а другой – к большей. Впрочем, это не противоречит тому, что по крайней мере до поры до времени одни и те же лекарства будут помогать против обоих штаммов – протеазы дивергируют медленнее спайк-белков.

– Чего мы еще не знаем? Каким генетическим изменениям подвержен коронавирус?

– Да каким угодно! Обуславливающих и повышенную трансмиссивность (передаваемость), и инфекционность, и патогенность. Главным адаптивным механизмом у низших организмов, в том числе у коронавируса, является генетическая изменчивость. Чем больше генетических вариантов в потомстве, тем больше вероятность обнаружения подходящего к конкретным условиям варианта вируса. По наличию множественных мутаций новый вирус показывает, что он по своим свойствам ближе к ВИЧ. Это означает, что он может закрепиться в человеческой популяции надолго.

Более того, новые мутации позволяют ему привести к примерно 20 или, возможно, 30-кратному снижению нейтрализующей активности сыворотки крови иммунизированных. С другой стороны, у омикрона отсутствуют многие мутации, которые, как предполагается, повышают приспособленность дельты – такие как L452R или P681R. Одновременно уклоняться от иммунного ответа и не терять способности поражать клетку достаточно сложно. Много чего не знаем! Мы не знаем, каковы же дефиниции хронического ковида, каковы его критерии, однако, видимо, если у больного вирус выделяется больше месяца, то это явно хронический случай, а точных критериев диагностики хронического ковида пока просто нет. В условиях, когда мы не знаем, как ставить диагноз, говорить о тактике ведения этих больных некорректно.

– Что, если на время изолировать эту категорию?

– А их сколько? 10-20 % населения? Мы же понимаем, что это нереально. Понятно также, что для данной категории существующие коронавирусные госпитали не подойдут, потому что там все лежат в общих палатах. Положить такого пациента туда равносильно устроить хаб-штаммобменник. Вирус скажет «спасибо». Они должны лечиться в инфекционных больницах, в респираторном отделении, в мельцеровских боксах, куда кладут пациентов с корью и ветрянкой. В то же время врачи, имеющие опыт работы с ковидом, работают в общих ковидных госпиталях, и боюсь, категория «инкубаторов» останется без помощи опытного ковидолога. Более того, учитывая сегодняшнюю истерию людей на попытки государства хоть как-то прервать цепь передачи инфекции, в такие больницы со статусом особо опасной инфекции вряд ли захотят лечь. Законодательно это может решаться как возможность недобровольной госпитализации человека с особо опасной инфекцией. Тогда можно госпитализировать насильно, а пойдут ли на такие шаги демократически настроенные власти, сказать трудно. Мы не знаем, заменит или дополнит омикрон дельту. Судя по его поведению в ЮАР, скорее заменит, у нового штамма чудовищная скорость распространения.

– Насколько эффективны имеющиеся виды вакцин против этой заразы?

– Данные, собранные в европейском сообществе, показывают, что «Спутник V» – очень эффективная вакцина, на уровне «Модерны» и «Пфайзера». Как вы понимаете, признать российский препарат в Европе были скорее вынуждены, нежели хотели.

Но надо понимать, что эффективность вакцин со временем сильно снижается. Проблема сегодняшняя по COVID-19 не столько в эффективности используемых препаратов, сколько в ситуации, которая позволяет SARS-CoV-2 реализовывать свой изощренный потенциал, эволюционируя во времени и пространстве. Как указывал и ранее в наших беседах, если вакцинировать сразу всех, пандемия закончится и вместе с ней эволюция вируса. А если вакцинировать понемногу, то мы увеличиваем давление отбора на вирус и тем самым создаем условия для его развития и ухода от иммунитета.